Kolumn DN 2009-08-19


Vinsten med vården

-------
GR om vådan av att låta vården drivas av vinst.   
-------

Tanken att vård kan betraktas som en vara på marknaden vilkensomhelst, och vinstdrivna vårdproducenter som potentiellt lukrativa investeringsobjekt vilkasomhelst, och vården som vår nästa exportindustri efter bilarna, har på kort tid fått stort genomslag i debatten. En strategi sägs vara på väg för att ”lansera Sverige som vårdnation i framkant” (SvD 28.7.09), vilket i sin tur sägs förutsätta att alltfler vinstdrivna vårdföretag tillåts etablera sig inom det svenska vårdsystemet. Med vinsten som drivkraft ska vårdköerna avskaffas, vårdkostnaderna sänkas och vårdkvaliteten förbättras.
Inget av detta är dock nödvändigtvis sant. Köerna kan bara avskaffas om tillgången på vård styrs av efterfrågan, men i ett offentligt och solidariskt finansierat vårdsystem är det inte efterfrågan som styr utan behovet. Behovet bestäms av medicinska bedömningar och prioriteringar inom ramen för vad den offentliga finansieringen tillåter, efterfrågan bestäms av vad kunden/patienten vill och kan betala för. I ett efterfrågestyrt vårdsystem kan den som är rik efterfråga mer vård än den som är fattig, i ett behovsstyrt system gäller andra fördelningsprinciper. Den som pläderar för att efterfrågan i högre grad ska styra tillgången på vård pläderar i praktiken också för att den offentliga och solidariska finansieringen i högre grad ska ersättas av enskilda plånböcker och försäkringar. 
Vårdköer är givetvis ett ont och bör så långt möjligt minimeras, men helt avskaffas kan de bara till priset av solidariteten.

Inte heller kommer vårdkostnaderna att sänkas när vinsten driver vården, snarare tvärtom. Dels är det vad de flesta jämförelser mellan vinstdriven och icke-vinstdriven vård visar, dels ligger det i sakens natur. En vård som drivs i syfte att generera vinst har ett egenintresse av att efterfrågan på vård ökar, att marknaden för vård expanderar, att en allt större andel av våra resurser spenderas på konsumtion av vård. Med vinsten som vårdens drivkraft uppstår ett vårdindustriellt egenintresse av att identifiera ständigt nya vårdbehov och introducera ständigt nya mediciner och lansera ständigt nya behandlingsmetoder – också när förbättringarna i vårdresultatet är marginella i förhållande till kostnaderna. 
Med vinsten som drivkraft i vården uppstår kort sagt en konflikt mellan samhällets intresse av att förebygga och begränsa konsumtionen av vård (ökande vårdkonsumtion som tecken på ohälsa) och vinstdrivna sjukvårdsinvesterares intresse av att öka den (ökande vårdkonsumtion som affärsnödvändighet).

En återkommande missuppfattning är att problemet skulle vara vinsten i sig. Det är det inte. Också vårdens verksamheter måste i någon mening gå med vinst, annars kan de inte upprätthållas. Problemet uppstår när vinsten i vården går från att vara ett resultat i verksamheten till att bli en drivkraft för den. Konflikten står inte nödvändigtvis mellan privata vårdaktörer och offentliga, utan mellan skilda och motstridiga drivkrafter i vården.
Ett återkommande argument för vinstdriven offentlig vård är att vinstdrivna entreprenader fungerar väl i andra offentliga verksamheter. Varför ska privata entreprenörer tillåtas att göra vinst på att bygga sjukhus eller städa dem eller förse dem med mat, men inte på att äga och driva dem? 
Det är ett argument som utgår från att vård kan betraktas som en vara eller tjänst på marknaden vilkensomhelst, och att produktion av vård därför inte principiellt skiljer sig från produktionen av exempelvis byggnader och städtjänster, och att vinstmaximering som drivkraft i den ena typen av verksamhet fungerar lika bra i den andra.
Det är i mina ögon ett argument som gravt underskattar eller helt förbiser vårdens speciella karaktär av mellanmänsklig relation och förpliktelse, och därmed också de sociala konsekvenserna av att låta vården drivas av vinst.

Det är sant att det finns vård som kan produceras som vilken vara som helst; högt specialiserad och tydligt avgränsad vård som är lätt att paketera, prissätta och konkurrensutsätta (höftledsbyten, starroperationer etc). Vinstdriven vård strävar följaktligen efter att alltfler insatser i vården ska kunna avgränsas och produceras på detta sätt. Det är en strävan som på kort tid vunnit stort genomslag i hela vårdsystemet (utifrån löftet om mer vård för mindre pengar) och bidragit till en förskjutning av vårdens resurser och inriktning från allmänvård till specialistvård, från vård som relation till vård som vara, från behov som prioriteringsprincip till efterfrågan.
Allt detta bygger på en skickligt propagerad vanföreställning om vad vård är och vad som driver oss att vårda våra sjuka. För saken är ju den att vi i sista hand vårdar också dem som det inte går att tjäna några pengar på, också dem vars vård aldrig går att paketera, prissätta och konkurrensutsätta, också dem som inte skulle ha en chans att hävda sig på en efterfrågestyrd marknad av vinstdrivna sjukvårdsproducenter. 
Vi vårdar inte våra sjuka och svaga därför att vi kan tjäna pengar på att göra det. Vi vårdar våra sjuka och svaga därför att vi som samhälle mår bättre av det.
Det är den verkliga vinsten i vården.